|
Szanowni Państwo!
Pragniemy stworzyć Państwu możliwie najlepsze warunki leczenia. Dla Państwa bezpieczeństwa i w celu uniknięcia komplikacji podczas zabiegów konieczne jest zadanie pytań dotyczących stanu zdrowia. Schorzenia ogólne mogą mieć wpływ na wybór odpowiedniej terapii jak i na jej efekty. Odpowiedzi na poniższe pytania są objęte tajemnicą lekarską, pozostaną wyłącznie do wiadomości lekarza stomatologa i nie będą udostępnione stronie trzeciej.
Nazwisko _________________________________________________ Imię ____________________________
Adres zamieszkania ___________________________________________________________________________
Kod pocztowy _________________________________ Miasto _________________________________________
Telefon kontaktowy __________________________________________________________________________
PESEL (lub data urodzenia) _______________________________Wzrost _____________Waga ______________
Zawód (jeśli jesteś uczniem podaj w której klasie jesteś) ______________________________________________
Jak oceniasz własne zdrowie? (zakreśl) ______________________________ dobre średnie złe
Dlaczego chciałbyś być leczony? ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Komu zawdzięczamy przyjemność spotkania się z Tobą, czyli jak do nas trafiłeś? __________________________
_________________________________________________________________________________________
Zakreśl właściwe odpowiedzi
1. Czy sądzisz, że stan Twoich zębów wpływa na Twoje zdrowie? ________________________ TAK NIE NIE WIEM
2. Czy jesteś zadowolony z wyglądu własnych zębów? __________________________________TAK NIE NIE WIEM
3. Czy boisz się leczenia stomatologicznego, które chcesz rozpocząć? _____________________TAK NIE NIE WIEM
4. Czy Twoje zęby są wrażliwe na ciepłe, zimne, słodkie? ________________________________TAK NIE NIE WIEM
5. Czy masz kłopoty z gryzieniem lub żuciem jedzenia? _________________________________TAK NIE NIE WIEM
6. Czy zdarza się, że krwawią Ci dziąsła? ____________________________________________TAK NIE NIE WIEM
7. Czy masz kłopoty z szerokim otwieraniem ust? ______________________________________TAK NIE NIE WIEM
8. Czy masz lub miałeś kłopoty z zatokami? __________________________________________TAK NIE NIE WIEM
9. Czy miałeś kiedykolwiek wypadek, podczas którego doszło
do złamania szczęki lub zranienia twarzy? ________________________________________TAK NIE NIE WIEM
10. Czy jesteś obecnie leczony przez lekarza ogólnego? _______________________________ TAK NIE NIE WIEM
podaj z jakiego powodu: _____________________________________________________________________
11. Czy brałeś w ciągu ostatniego roku jakieś lekarstwa? _______________________________TAK NIE NIE WIEM
wymień jakie: _______________________________________________________________________________
12. Czy przybrałeś na wadze lub schudłeś ostatnio? ___________________________________TAK NIE NIE WIEM
13. Czy byłeś kiedykolwiek poważnie chory/leżałeś w szpitalu? ___________________________TAK NIE NIE WIEM
14. Czy miałeś kiedykolwiek operację? _____________________________________________TAK NIE NIE WIEM
15. Czy masz problemy z oddychaniem przez nos? ____________________________________TAK NIE NIE WIEM
16. Czy miałeś kiedykolwiek bądź chorujesz obecnie na:
żółtaczkę _________________________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
gruźlicę ___________________________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
HIV/Aids __________________________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
padaczkę __________________________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
cukrzycę __________________________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
chorobę reumatyczną ________________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
choroby serca ______________________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
nadciśnienie tętnicze _________________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
choroby tarczycy ___________________________________________________________ TAK NIE NIE WIEM
choroby nerek _____________________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
astmę ____________________________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
chorobę psychiczną __________________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
chorobę alkoholową __________________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
uzależnienie od leków (narkotyków) ______________________________________________TAK NIE NIE WIEM
17. Czy, gdy się skaleczysz mija dużo czasu zanim krew
przestanie płynąć? ___________________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
18. Czy jesteś na coś uczulony? ___________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
wymień na co: _______________________________________________________________________________
19. Czy zdarza Ci się, że mdlejesz? _________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
20. Czy miewasz często bóle głowy? ________________________________________________TAK NIE NIE WIEM
21. Czy uważasz siebie za nerwową osobę? __________________________________________TAK NIE NIE WIEM
22. Czy często czujesz się przygnębiony/nieszczęśliwy? _________________________________TAK NIE NIE WIEM
23. Czy jesteś (dotyczy kobiet) w ciąży? _____________________________________________TAK NIE NIE WIEM
24. Czy palisz papierosy/tytoń? __________________________________________________TAK, ___ sztuk dziennie
____________________________________________________________________________NIE
Uwagi (o czym jeszcze powinien wiedzieć stomatolog):_________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Oświadczam, że znam i akceptuję Regulamin udzielania świadczeń zdrowotnych
oraz Cennik usług w Gabinecie Stomatologicznym Zielone Jabłko.
Data: _______________________________ Podpis pacjenta: _________________________________________
Uwagi lekarza: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Data: _______________________________ Podpis lekarza: _________________________________________
© Autor: lek. stom. Alicja Dziedzicka. Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tego tekstu nie może być kopiowana. Naruszenie praw autorskich będzie karane. Znak towarowy GABINET STOMATOLOGICZNY ZIELONE JABŁKO, nazwa i logo, jest chroniony prawem ochronnym nr 236347 udzielonym przez Urząd Patentowy RP.
|
